各县（市）医疗保障局，局所属事业单位，州本级定点医疗机构：

为贯彻落实《省医保局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知》（黔医保发〔2021〕49号）和《中共黔南州委 黔南州人民政府印发＜黔南州关于深化医疗保障制度改革的实施方案》＞的通知》（黔南委〔2021〕8号）精神，进一步规范我州慢性病和特殊疾病（以下简称慢特病）门诊保障制度，巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，现就有关事项通知如下：

一、制度类别

建立健全慢特病门诊保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入慢特病门诊保障范围。

（一）慢性病门诊保障制度

将多发、常见的慢性病纳入慢性病门诊保障制度，执行全省统一的门诊慢性病办理标准和待遇政策。我州门诊特殊疾病病种已纳入贵州省医疗保险门诊慢性病病种范围的，按全省统一的慢性病门诊保障政策执行。

（二）特殊疾病门诊保障制度

逐步将现行门诊特殊疾病政策和城乡居民基本医疗保险25种重大疾病门诊政策，统一规范为特殊疾病门诊保障制度，执行全省统一的门诊特殊疾病办理标准和待遇政策。城乡居民基本医疗保险25种重大疾病门诊覆盖病种和我州门诊特殊疾病病种，未纳入贵州省医疗保险门诊特殊疾病和慢性病病种范围的，仍按原政策规定执行。

二、支付范围

符合条件的参保人员发生的慢特病医疗费用，由统筹基金按规定予以支付。

（一）纳入慢特病门诊保障范围的药品，按照国家及省药品目录的有关规定执行。

（二）慢特病患者在定点医疗机构门诊发生，且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用，按医保基金支付规定纳入支付。

三、待遇水平

（一）我州职工医保和城乡居民医保执行统一的门诊慢特病病种范围和办理标准。按照待遇和缴费相关联的原则，职工医保和城乡居民医保慢特病门诊待遇实行分类保障。

（二）慢特病门诊保障医保基金报销金额计入医保基金年度最高支付限额。附件中所提统筹地区住院统筹基金支付限额，为基本医保支付限额与大病保险或职工大额医疗费用补助（职工高额医疗保险）支付限额合计限额。

（三）门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。医保基金支付比例按同级别住院待遇标准执行，支付比例另有规定的病种按照相关规定执行。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额为职工医保不得超过17000元，城乡居民医保不得超过10000元。

（四）门诊特殊疾病不设起付线，医保基金支付比例按同级别住院待遇标准执行，支付比例另有规定的病种按照相关规定执行。参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额不得超过医保基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。

（五）我州原有的门诊特殊疾病病种，未纳入全省统一的门诊特殊疾病和慢性病病种范围的，基金起付标准、支付比例、支付限额等仍按职工医保和城乡居民医保原政策规定执行。

四、经办服务

（一）按照“放管服”改革要求，将门诊慢特病认定工作延伸到符合条件的二级及以上定点医疗机构，具体定点医疗机构名单由各级医保经办机构结合本地实际确定。慢特病办理流程按照《黔南州医疗保障局 黔南州卫生健康局关于简化门诊慢特病认定程序的通知》执行。

（二）按照分级诊疗有关要求，鼓励和支持参保患者到基层医疗机构就诊。

（三）本通知实施前已经办理慢特病手续的，不再另行办理；本通知实施后新申请的人员，按本通知规定的办理标准予以办理。参保人员申报慢特病病种数量没有限制。

（四）本通知实施前，对患本通知规定的病种且已启动按疗程或周期治疗享受待遇的患者，可按相应待遇继续治疗至疗程或周期结束。

（五）参保人员使用与慢特病病种相对应的特殊药品，管理方式按特殊药品制度执行，待遇标准按本通知规定的慢特病病种待遇标准执行。

五、基金监管

各级医保部门要加强医保基金监督管理，建立慢特病门诊基金动态监控机制，做好慢特病门诊的基金分析与报告；要畅通投诉举报渠道，用好投诉举报奖励制度，保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势，对违反法律、法规有关规定和医保政策，利用慢特病门诊保障制度骗取、套取医保基金的行为，要依法依规严厉查处，涉及犯罪的坚决移交司法部门；要完善医疗保险智能审核监控机制和医保医师管理制度，对定点医药机构医药服务行为开展监管，依法依规在行业内开展医药费用信息强制披露，提高监管质量，切实维护基金安全。

六、组织实施

（一）加强组织领导。各级医保部门要高度重视，充分认识规范统一慢特病门诊保障制度的重要性，把贯彻落实慢特病门诊保障制度作为深化医疗保障制度改革的重要举措，切实加强组织保障，确保平稳过渡。要加大对医保部门经办人员、医疗机构医保经办人员和医务人员的培训力度，使经办人员、医务人员更好掌握和理解各项慢特病门诊保障政策，强化服务意识，优化服务方式，确保参保群众按规定享受慢特病门诊待遇。州医疗保障数据监测中心负责组织医保信息系统运维公司做好系统开发和系统维护，州医疗保险服务中心负责指导各县（市）医保经办机构推动本通知落地实施。

（二）强化宣传引导。各级医保部门要加强宣传引导和政策解释工作，政策出台后及时通过新闻媒体、政府网络平台和微信公众号等广泛宣传和解读慢特病门诊保障新政策，对与原有政策和待遇标准有变化的，要加强对参保群众的政策解释，合理引导群众预期，防止过度承诺，为平稳推动工作营造良好社会氛围。

（三）做好待遇衔接。本通知自2021年9月1日开始实施。本通知下发前，我州原有的门诊特殊疾病病种，已纳入全省统一的门诊特殊疾病和慢性病病种范围的，其保障待遇与本通知规定不一致的，在2021年9月1日至12月31日期间，参保人员待遇标准就高执行，自2022年1月1日起严格执行省规定的待遇标准。各级医保部门要妥善处理政策执行过程中出现的问题，遇到重大问题及时报告。国家、省相关政策有新规定时，从其规定。

附件：附件1  贵州省医疗保险门诊慢性病病种及待遇标准一览表.pdf

              附件2   贵州省医疗保险门诊慢性病按定额包干结算病种和待遇标准.pdf

              附件3  贵州省医疗保险门诊特殊疾病病种及待遇标准一览表.pdf

              附件4   贵州省医疗保险慢特病门诊病种办理标准.pdf

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（此件公开发布）