黔南州城镇居民基本医疗保险待遇政策宣传

一、参加城镇居民基本医疗保险后什么时候可以享受医保待遇？

新参保人员从参保缴费完毕之日起30天后享受相应的医疗保险待遇；取得我州城镇户籍且符合国家计划生育政策出生3个月内的新生婴儿，在补办参保缴费手续后，其出生以来的住院医疗费可纳入城居医疗保险统筹基金按规定支付。

二、参保后未按时缴费的能否享受医保待遇？

参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费和当年度的保费，自补清保费之日起30天后享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。

三、参保人员住院或特殊病门诊治疗个人起付线（门槛费）每年收取几次？是按什么标准收取？

1、参保人员在一个结算年度内，住院治疗只设置一次统筹基金个人起付线。

起付线标准：① 一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为50元；② 二级医院为200元；③ 三级医院为350元；④ 18周岁以下的未成年居民（含转诊转院）在二级医院以上（含二级医院）住院的为80元；⑤ 经批准的黔南州外转院就医的，省内转院为800元，省外转院为1000元；⑥ 异地安置一级医院为100元，二级医院为300元，三级医院为600元。

其中：低保对象、“三无人员”、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上的老年人的起付标准金对应以上情形减半。

2、参保人员在一个结算年度内，特殊病门诊治疗只设置一次统筹基金个人起付线，起付线标准为200元。

四、参保人员住院或门诊特殊病治疗过程中使用乙类药品及乙类诊疗项目涉及的医疗费用个人先自付比例是多少？

参保人员男年满60周岁、女年满55周岁的，个人须先自付5%；参保人员男未年满60周岁、女未年满55周岁的，个人须先自付10%后，统筹基金再按规定比例支付。

五、参保人员住院或特殊病门诊治疗发生的医疗费用是按什么标准报销？

参保人员住院或在门诊治疗特殊病所发生的医疗费用，在扣除全自费、乙类药品或乙类诊疗项目由个人自付部分和起付标准金后，剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付。

医疗保险统筹基金和参保人员个人分担比例，按照医院级别确定：

一级医院（含异地安置）统筹基金支付90％，个人支付10％；

二级医院（含异地安置）统筹基金支付80％，个人支付20％；

三级医院（含异地安置）统筹基金支付70％，个人支付30％；

经批准的黔南州州外转院就医的，统筹基金支付60%，个人支付40%；

参保人员按规定在门诊治疗特殊病种疾病的，统筹基金支付70%，个人支付30%。

参加城镇居民基本医疗保险的人员连续缴费满5年后，住院或门诊治疗特殊病种疾病医疗费用统筹基金支付比例增加5%。

六、参加城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？

医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年9万元。

七、参加我州城镇居民基本医疗保险的普通门诊费用能否报销？

参保居民在二级以下（含二级）定点基层医疗卫生服务机构就诊，每次发生符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《服务设施目录》（不分甲、乙类）的普通门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付50％。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额为100元。

八、参保人员使用血液、蛋白类制品及植入人体材料和人工器官等特殊医用材料能否报销？

（一）参保人员使用血液及蛋白类制品，符合以下适应症规定的，可列入统筹基金乙类支付项目范围：

1、血液：急救、抢救可使用血液。

2、人血白蛋白：肝硬化、肾病综合症及严重的烧伤烫伤等引起的血浆蛋白下降，呼吸衰竭使用人工呼吸机、严重肺水肿及大部分肝切除等，血浆白蛋白低于3g/d1者可以使用人血白蛋白。

3、免疫球蛋白：先天或后天免疫球蛋白低下症严重感染者（需附6个月内免疫蛋白检查报告）及免疫性血小板减少性紫癜以及其他治疗无效且血小板低于20，000/ｕｌ，并严重出血危及生命或需急诊手术治疗者。

（二）参保人员住院治疗过程中需使用符合基本医疗保险诊疗项目范围内的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料的，由定点医疗机构按规定提交《黔南州特检特治、特殊材料、血液及血液制品申报审批表》和定点医疗机构加盖医院公章的进货发票复印件向就医所在地县（市）社会保险经办机构申报，可列入统筹基金乙类支付项目范围。

九、哪些疾病属于门诊特殊病病种？

各类肿瘤，肾功能衰竭，器官移植术后的排异药物治疗，慢性白血病，再生障碍性贫血，精神性疾病，结核病，高血压，脑梗塞，脑出血，冠心病，心肌病，糖尿病，肺心病，高心病，风心病，肝硬化失代偿期，结缔组织病，癫痫，甲状腺功能异常，血红蛋白病，自身免疫性溶血性贫血，骨髓增生异常综合征，帕金森氏综合征，重症肌无力，先心病，心肌炎，急慢性肾小球肾炎，IgA肾病，肾病综合征，慢性肾盂肾炎、运动神经元病、慢性光化性皮炎等。经黔南州医疗保险专家委员会确定的其他病种。

参保人员可到参保地社保局申报特殊病，每人最多可申报两种病种。

十、怎样办理门诊特殊病？

参保人员可提供下述资料到参保地社会保险经办机构申报门诊特殊病：

1、由经治医师填写《黔南州医疗保险门诊特殊病治疗申请表》；2、二级或以上医院加盖医院公章的住院病历复印件一套（含出院小结、疾病证明书、检查报告单、检验报告单及医嘱单等），若申报病种未住院治疗的，可提供二级或以上医院加盖医院公章确认的近一年的既往门诊病历材料和申请特殊病资格时的详细门诊病历（含主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理、疾病诊断证明书及提供特殊病诊断依据的检验检查报告单）；

3、医疗保险证或社保卡复印件；

4、身份证复印件一张；

5、近期一寸照片2张。

十一、转诊转院怎么办理？

参保人员因病情需要到州外医疗机构住院治疗的，需由就医所在地最高级别医保定点医疗机构提出转诊转院意见，按要求填报《黔南州转诊转院申请审批表》,到就医所在地社保经办机构办理转诊转院审批手续。省外转院需由贵州省内的三级医疗机构提出转诊转院意见。省内转院后再转省外的在参保地社保局审批。各县市居民医保参保人员在都匀市就医转院的由都匀市社保局审批。

为了解决急诊紧急转院来不及办理转诊转院审批手续的，允许病人在转出（含省内及省外转院）后15天内补办审批手续，若超过15天未补办审批手续的，所发生的医疗费用不予报销。

十二、哪些医疗费用统筹基金不予支付？

1、在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外，但病情稳定后三日内须转入定点医疗机构）；

2、未按规定办理转院或异地就医登记手续，擅自到统筹区外医疗机构就医发生的医疗费用；

3、因交通事故，医疗事故就医的；

4、因违法犯罪，自杀及自残（精神病除外）就医的；

5、在境外就医的医疗费；

6、属于工伤保险（含职业病）支付范围的；

7、应当由公共卫生负担的医疗费；

8、因第三人责任导致的医疗费；

9、其他不属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

十三、社保局中心端零星报销

零星报销范围：参保人员参保后领取医保卡之前发生的医药费；在医保卡报损或报失期间发生的医药费；因定点医疗机构定点药店刷卡线路故障时发生的医药费；因突发疾病在非定点医疗机构发生的急诊医药费（含探亲或法定节假日期间外出）；转诊转院发生的医药费；特殊病门诊医疗费；异地居住期间发生的医药费。（原则上医疗费各年各清。因病情需要跨年治疗的，应在年底前结帐一次后继续住院治疗。）

参保人员在医疗终结后六个月内，携带下述材料到参保地社保局按规定报销医疗费：①医保证（卡）；②身份证及复印件；③医药费有效发票；④门诊医药费报销尚需提供加盖医院公章的疾病诊断证明书、门诊病历及处方；住院医药费报销尚需提供加盖医院公章的疾病诊断证明书、出院小结及住院费用清单；⑤《黔南州转诊转院申请审批表》（转诊转院人员）；⑥《黔南州异地就医情况登记表》复印件（异地居住人员）；⑦门诊特殊病医疗证（特殊病人员）；⑧单位证明（突发疾病在非定点医疗机构急诊、参保后领取医保卡之前、医保卡报损或报失期间、刷卡线路故障等发生的医药费）。

十四、参保妇女生育费用能否报销？

我州从2010年1月1日起已将参加城镇居民基本医疗保险发生的符合计划生育政策的妇女生育住院医疗费用，纳入城镇居民医疗保险住院统筹基金支付。生育住院医疗费用包括妇女在妊娠期、分娩期、产褥期内的住院医疗费，计划生育手术住院医疗费，因生育、终止妊娠引发并发症的住院医疗费。