| 索引号 | 000014349/2021-678642 | 成文日期 | 2021-03-24 |
| 文号 | 发布时间 | 2021-03-24 | |
| 发布机构 | 是否有效 | ||
| 名称 | 黔南医保政策第㉟期】《医疗保障基金使用监督管理条例》 早知道 | ||
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。它的使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，在这监管形势较为严峻的背景下，国家出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），将于2021年5月1日起施行。
一、本《条例》适用于哪些险种基金范围？
中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。
二、本《条例》对使用各自主体做了哪些要求？
《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。
1.医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。
2.医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。
3.定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。
4.参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。
5.禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
三、本《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定？
1.构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。
2.建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。
3.要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。
4.规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。
5.规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。
四、对欺诈骗保等违法行为的惩处，本《条例》作了哪些规定？
本《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。
1.对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
2.对定点医药机构：
（1）一般违法行为的，责令改正，约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
（2）对定点医药机构违反管理制度的，责令改正，约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
（3）对定点医药机构通过骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
3.对个人违法行为，责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；个人以骗取医疗保障基金为目的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
4.对侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
5.对医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
6.对医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
7.对违反本《条例》规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。