各县(市)党委、人民政府，州有关部门：

    《黔南州关于深化医疗保障制度改革的实施方案》已经州委、州政府研究同意，现予以印发，请认真抓好贯彻落实。

中共黔南州委

黔南州人民政府

             黔南州关于深化医疗保障制度改革的实施方案

     为贯彻落实中共中央国务院、省委省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，推进我州医疗保障事业高质量发展，结合我州实际，制定本实施方案。

一、总体要求和工作目标

围绕贯彻以人民为中心的发展思想，夯实黔南医疗保障改革发展的基础条件，发挥医保基础性、引导性作用，实行医保、医疗、医药“三医联动”，增强医疗保障的公平性、协调性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。

到2025年，基本医疗保险政策进一步完善，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制取得新突破，医保公共管理服务能力全面提升，医药服务供给质量取得新进展。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系，待遇保障公平性和可及性更强、医药服务质量更高、医疗行为更加规范、医保基金更可持续、保障效能更加提升、管理服务更加优化便捷，实现更好保障病有所医的目标。

二、重点工作任务

（一）健全稳定公平的待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，完善和规范居民大病保险、职工高额医疗保险以及补充医疗保险。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，建立全州统一的基本医疗保障待遇清单，切实推进法定医保待遇公平。稳步推进职工基本医疗保险个人账户改革，健全门诊共济保障机制。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州财政局、各县〈市〉人民政府）

2.健全统一规范的医疗救助制度。建立健全医疗救助对象动态认定核查和及时精准识别机制，建立多部门协同、信息互通共享的综合医疗救助体系，将符合条件的救助对象纳入救助范围。统一医疗救助政策、规范救助流程。健全重点救助对象医疗费用救助机制，资助重点救助对象参保缴费，完善医疗费用医疗救助政策，增强医疗救助托底保障功能。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，实现与乡村振兴战略政策有效衔接。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州扶贫办、州财政局、州卫生健康局、州民政局、州残疾人联合会、各县〈市〉人民政府）

3.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。落实好中央、省重大疫情医疗救治医保支付政策，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。根据国家和省的统一部署，对特殊群体、特定疾病有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款，落实相关医药费豁免制度。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算机制，完善异地就医直接结算制度，对不能直接结算的按国家要求实行统一清算，确保患者不因费用问题影响就医。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州财政局、州卫生健康局、各县〈市〉人民政府）

4.促进多层次医疗保障体系发展。完善居民大病保险、职工高额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等制度，稳步建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。鼓励企业和居民通过参加商业健康保险，解决基本医保之外的健康保障需求。健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，提高健康保障服务能力。建立政府救助与慈善救助有序衔接、统筹调动机制，鼓励慈善组织加大医疗救助帮扶支出，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。（牵头单位：州医疗保障局、州总工会、黔南银保监分局；配合单位：州民政局、相关商业保险机构、各县〈市〉人民政府）

（二）健全可持续的筹资运行机制

5.完善筹资机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，适应经济社会发展，稳步提升筹资水平，逐步优化筹资结构，推动实现筹资稳定可持续。灵活就业人员可结合自身实际，自主选择参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇（街道）、集体和其他社会组织对个人参保缴费给予扶持。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州税务局、州财政局、州卫生健康局、州教育局、州人力资源和社会保障局、州残疾人联合会、州退役军人事务局、各县〈市〉人民政府）

6.巩固和提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务和信息系统一体化的标准，进一步巩固基本医疗保险州级统筹成果。加快推进医疗救助州级统筹工作进度，力争在2022年底前实现医疗救助州级统筹管理，建立统一规范的医疗救助制度，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州财政局、州民政局、各县〈市〉人民政府）

7.加强基金预算管理和风险预警。加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和预算绩效管理办法，科学编制医保基金收支预算，构建基金预算执行纠偏机制，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。健全基金运行风险评估和预警机制，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州财政局、州税务局、各县〈市〉人民政府）

 （三）健全高效管用的医保支付机制

8.强化医保目录管理。完善医保支付政策，严格执行国家统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施目录。按照地方目录调整职责和权限，及时将国家和省公示通过的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。规范目录编码对码工作流程，确保医保目录从医保系统到各级医院端的统一高效及时调整。将符合条件的“互联网+医疗”服务项目以及民族医药纳入医保支付范围，做好医保支付政策衔接。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、州市场监督管理局、各县〈市〉人民政府）

9.强化医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，明确工作时限，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。落实全省统一的协议管理办法和文本，融入符合黔南实际的管理要求。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制，逐步实现就医地统一管理。制定定点医药机构履行协议考核办法，完善退出机制。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、各县〈市〉人民政府）

 10.持续推进医保支付方式改革。完善区域绩效考核方案及考核指标体系，科学制定总额预算。健全多元复合式医保支付方式，推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，基层医疗机构门诊和门诊特殊病慢性病按人头付费，有序推进按病种分值付费（DIP）国家试点和中医民族医优势病种付费省级试点。将符合条件的日间手术纳入医保支付范围。在有条件的县（市）开展紧密型医疗联合体医保总额付费试点。加强各类医保支付政策的监督考核，建立“结余留用、合理超支分担”机制，发挥医保支付的激励约束作用。建立向定点医疗机构预拨年度周转金制度，缓解定点医疗机构资金运行压力。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、州财政局、各县〈市〉人民政府）

11.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。持续做好国家、省集中采购中选药品、医用耗材等产品在我州落地采购。继续探索完善我州医用耗材集中带量采购制度，推动集中带量采购政策落地落实。以医保支付为基础，搭建黔南州药品耗材采购监管信息平台，实现医保、医院、药耗企业三方动态监测，同时接入省级招标采购平台。推行医保基金与医药企业直接结算药品（耗材）货款，提高资金支付效率。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、州市场监督管理局、州公共资源交易中心、各县〈市〉人民政府）

12.完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。指导定点医疗机构做好新增医疗服务价格项目申报工作，引导和支持医疗机构合理使用医疗新技术、新方法、新手段。按照“腾笼换鸟”的要求，完善医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序调整医疗服务价格，以体现医务人员技术劳务价值为重点，优化医疗服务价格结构。加强州内药品议价目录价格的动态监管，适时开展药品议价工作，最大限度满足临床用药和群众需求。常态化开展医药价格异常监测和预警。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、州市场监督管理局、各县〈市〉人民政府）

（四）健全严密有力的基金监管长效机制

13.进一步健全基金监管体制机制。建立基金监管工作联席会议制度，完善跨部门协同监管机制。加强医保经办机构内控管理，规范经办流程，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，筑牢基金安全防线。推进医保基金监管行政执法的法治化、规范化建设，组建独立、高效、专业的基金监管执法体系，推进基金监管人员队伍、相关设施设备标准化建设。采取政府购买服务等形式，积极引入信息技术、会计、审计、商业保险等第三方技术力量协同监管。建立社会监督员制度。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、州市场监督管理局、州委编委办、州财政局、州审计局、州公安局、州司法局、各县〈市〉人民政府）

14.创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，推动监督检查常态化。加强大数据应用，提升医保智能监控能力，强化事前、事中监管，对医保基金使用全过程进行有效监管。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、州市场监督管理局、各县〈市〉人民政府）

15.加强对欺诈骗保行为的打击力度。严格落实基金监管属地责任和分级管理责任，实现对定点医药机构的监督检查全覆盖，持续保持打击欺诈骗保高压态势。坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，建立健全医保欺诈骗保案情沟通、协作查处和信息共享机制，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。加大违法违规行为的曝光力度，依法依规向社会公开曝光欺诈骗保典型案例。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州卫生健康局、州市场监督管理局、州公安局、州卫生健康局、州司法局、各县〈市〉人民政府）

16.推进医疗保障信用体系建设。逐步建立定点医药机构信息报告制度、医药价格和招采信用评价制度、医药机构和参保人员医保信用评价制度。探索开展两定机构诚信建设试点。到2025年底前全州基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录积分管理机制，综合运用信用评价结果，建立守信联合激励、失信联合惩戒机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州发展和改革局、州卫生健康局、州市场监督管理局、州公安局、州司法局、各县〈市〉人民政府）

（五）加强医保公共服务标准化建设

17.优化医疗保障公共管理服务。全面实施医疗保障公共服务标准化规范化建设，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现全州范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付”。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。扩大跨省定点医疗机构覆盖范围，推进异地就医住院费用和门诊费用直接结算。持续加强医保经办行业作风建设专项治理，逐步扩大网上服务事项范围，常态化开展经办窗口体验式自查评价。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州政务服务中心、各县〈市〉人民政府）

18.高标准推进医保信息化建设。按照全国统一的国家医保信息化建设部署和要求，统一医疗保障业务标准和技术标准，建成全州统一、高效、安全的医疗保障信息系统，联通所有定点医药机构。构建医疗保障信息安全体系，依法保护参保人员基本信息和数据安全。推广应用医保电子凭证，促进医保与医疗信息应用系统互通，支持医疗机构实现诊间支付和病区结算。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州大数据管理局、各县〈市〉人民政府）

19.建立健全医保经办服务体系。构建全州统一的医疗保障经办体系，重点补齐县、乡两级医疗保障公共服务短板，着力夯实乡级医疗保障服务能力，实现州、县、乡、村全覆盖。加强经办服务队伍建设，根据参保人数、服务量、服务半径等合理配置经办人员力量，确保每个乡（镇）都有医疗保障业务专职工作人员。政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运转。（牵头单位：州医疗保障局；配合单位：州委编委办、州财政局、州人力资源和社会保障局、各县〈市〉人民政府）

20.增强医药服务可及性。加强医疗机构基本药物、医保药品、医用耗材配备和使用，保障群众基本医疗需求。合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院（含保健机构）医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科（含新生儿科）、妇女儿童保健、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，提升紧缺专业医疗服务能力。（牵头单位：州卫生健康局；配合单位：州医疗保障局、各县〈市〉人民政府）

 三、保障措施

（一）加强组织领导。全州各级党委和政府要把医疗保障制度改革纳入党政工作重要议事日程，定期召开专题会议研究医疗保障工作，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。要将落实医疗保障制度改革作为保障和改善民生的重点工作任务，创造良好工作条件。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施，确保各项任务落到实处，确保改革目标如期实现。

（二）强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。州医疗保障局要发挥主导作用，统筹推进全州医疗保障制度改革，并会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各县（市）政策落实落地、促进医疗保障制度可持续发展。各有关部门按照职责配合做好改革相关事宜。

（三）做好宣传引导。州、县有关责任部门要增强改革的积极性和主动性，采取多种形式，做好医疗保障政策解读和宣传工作，积极回应社会关切，凝聚社会共识，营造医疗保障制度改革的良好氛围。要做好舆情研判，通过舆论宣传引导合理预期。遇有重大情况，及时按程序向州委和州政府请示报告。